Научные статьи о транслюдях, переводы и не только

Научный обзор о роли андрогенов в развитии клиторофаллоса

Клиторопенис, пенисоклитор… а, клиторофаллос! Увидев это слово в научной статье, мы не смогли пройти мимо и не поинтересоваться, что там ещё придумали коллеги на эту злободневную для многих тему. Вообще, в медицинской литературе есть термин penoclitoris, которым обозначают неопределённое строение гениталий у людей с некоторыми интерсекс-вариациями. К тому же клитор и фаллос — гомологичные структуры, так почему бы не назвать их одним словом? Авторы этого авангардного обзора так и сделали, тем самым приблизив хотя бы терминологически светлое безгендерное (или, если вам угодно, полигендерное) будущее. Несмотря на многабуков и научных слов про гормоны и всякие эмбриональные структуры, статья читается довольно легко и несёт много новых анатомических знаний. Наслаждайтесь!

Авторы: Frances Grimstad; Elizabeth R. Boskey;| Amir Taghinia; Carlos R. Estrada; Oren Ganor.
Статья вышла в онлайн-библиотеке Wiley в журнале Andrology 5 апреля 2021 года. Ссылка на оригинал: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/andr.13016
Роль андрогенов в развитии клиторофаллоса и возможное применение их у трансгендерных людей

Абстракт
Справочная информация: клиторофаллос является важной структурой в половом развитии и играет первостепенную роль в том, как определяется гендер на протяжении всей жизни человека. Это важно как для диагностики и лечения интерсекс людей, так и для гендерно-аффирмативной маскулинизирующей терапии (ГАМТ), чтобы помочь тем, кто родился с клитором (маленьким клиторофаллосом с отдельной уретрой), увеличить или изменить функцию этой структуры.
Цели: выявить роль тестостерона в развитии клиторофаллоса от эмбриона до взрослого человека, а также прояснить, как экзогенный тестостерон стимулирует увеличение клиторофаллоса в ГАМТ.
Материалы и методы. Были изучены англоязычные публикации на тему развития клиторофаллоса у эндосекс и интерсекс людей и использования гормональной и хирургической маскулинизирующей терапии для коррекции клиторофаллоса. Кроме того, была уточнена терминология, касающаяся клиторофаллоса (генитальный бугорок, клитор, микропенис, половой член).
Результаты. Эндогенный тестостерон и его более активный метаболит дигидротестостерон играют важную роль в развитии полового бугорка в клиторофаллосе, преимущественно в пренатальном и раннем постнатальном периодах и в период полового созревания. Андрогены способствуют не только росту, но и формированию мочеиспускательного канала с вентральной стороны. Экзогенный тестостерон можно использовать для увеличения маленького клиторофаллоса (клитора или микропениса) в составе терапии интерсекс людей и ГАМТ (у трансмужчин можно стимулировать дополнительный рост до 2 см). Если для обеспечения желаемой степени маскулинизации тестостерона недостаточно, доступны хирургические методы, включая фаллопластику и метоидиопластику.
Обсуждение и заключение. Эндогенный тестостерон играет важную роль в развитии клиторофаллоса. При некоторых обстоятельствах для маскулинизации можно использовать экзогенный тестостерон. Некоторым пациентам может помочь хирургия. По мере развития ГАМТ будет расширяться и диапазон доступных модификаций клиторофаллоса.

Введение
Исторически сложилось, что для определения пола при рождении всегда используется одна анатомическая структура. По размеру этой структуры на пренатальном УЗИ родители судят о будущем своего ребёнка, начиная от подбора имени и заканчивая цветом стен в детской. Изменение этой структуры играет центральную роль в религиозной идентичности для одних людей и глубоко оскорбительно для других. Эта структура — клиторофаллос.
Клиторофаллос чаще всего называют либо пенисом, либо клитором. Это отражает два наиболее распространённых пути развития организма, мужской и женский. Размер, наличие других половых органов (например, влагалища, мошонки) и расположение уретры определяют клиторофаллос как пенис (крупный, с уретрой на конце) или клитор (маленький, уретра отдельно). Однако если классифицировать клиторофаллос либо как пенис, либо как клитор, теряется из виду весь диапазон вариаций, наблюдаемых при нормальном развитии человека. У некоторых людей бывает более крупный клиторофаллос с отдельной уретрой или проксимальное расположение уретры (например, при гипоспадии).
Нестандартные размер или структура клиторофаллоса считаются признаком интерсекс-вариации или отклонения половой дифференциации. Большинство таких вариаций не являются патологическими и не требуют вмешательства. Использование бинарных понятий (клитор или фаллос) ограничивает понимание того, насколько разнообразны анатомические размеры и функции этой структуры. Например, если ребёнок родился с выступающим клиторофаллосом, в основании которого находится отверстие уретры, этот орган могут описать либо как «микропенис с гипоспадией», либо как «увеличенный клитор». Оба названия лингвистически и клинически правильны, и всё же предполагают разные последствия. Если в карте младенца помечено «увеличенный клитор», его определят как девочку, если не доказано обратное, и медицинские рекомендации будут основаны именно на этом предположении. И наоборот, если в карте напишут «микропенис с гипоспадией», младенец будет считаться мальчиком, и врачи сделают вывод, что это пенис, нуждающийся в модификации.
Терминология, по умолчанию сводящая к бинарной системе весь спектр форм клиторофаллоса, ограничивает возможности родителей, пациентов и медиков в понимании функциональности и разнообразия этой андроген-чувствительной структуры, особенно в контексте анатомического (интерсексуального) и гендерного разнообразия. Появляется всё больше доказательств того, что использование размера и структуры клиторофаллоса для определения пола и гендера может быть проблематичным, так как пол и гендер — это не одно и то же, а пол не является бинарным статусом.
Некоторые люди с маленьким клиторофаллосом могут хотеть увеличить его размер, и наоборот, но это зависит не только от половой принадлежности. Индивидуальные предпочтения касательно клиторофаллоса также отражают гендерную идентичность, желаемые функции, представления о нормальности, медикализацию и влияние культурной среды. Для того чтобы подчеркнуть разнообразие форм постнатальной структуры, которая развивается из полового бугорка in utero, в данной работе будет использоваться термин «клиторофаллос», кроме тех случаев, когда авторы ссылаются на данные других исследований. (На практике врачи и учёные должны уточнять у пациентов, какие термины те предпочитают для именования частей своего тела, и использовать эти термины на протяжении всего визита.)
Несмотря на центральную роль клиторофаллоса в жизни и интимных отношениях, обсуждение влияния андрогенов на организм обычно не касается его напрямую. Большая часть литературы описывает ранние медицинские и хирургические вмешательства для устранения структурных вариаций, включая гипоспадию и микропенис. Другие исследования проводятся в контексте гендерно-аффирмативной терапии для тех, кто родился с маленьким клиторофаллосом и отдельной уретрой и хочет увеличить эту структуру в ходе маскулинизирующей терапии.
Поскольку врачи стали более глубоко понимать природу полового и гендерного разнообразия, пришло время пересмотреть происхождение, развитие и модификации клиторофаллоса, а также прояснить центральную роль андрогенов на каждой стадии его развития. В данной статье мы рассмотрим роль тестостерона в развитии клиторофаллоса от эмбриона до взрослого человека, в том числе, как экзогенный тестостерон используется для стимуляции увеличения клиторофаллоса при ГАМТ.

Пренатальное развитие клиторофаллоса
На ранних стадиях развития плода формируется половой бугорок, состоящий из эндодермы (клоакальное расширение уретральной пластинки), мезодермы и эктодермы. Половой бугорок представляет собой выступ изнутри промежности и существует у многих видов. Эмбриональное развитие полового бугорка всё ещё недостаточно изучено. Независимо от генотипа половой бугорок человека может развиться либо в крупную, либо в небольшую структуру, с мочеиспускательным каналом или без него. Половой бугорок начинает формироваться андроген-независимо, до синтеза фетальных андрогенов (в гонадах или надпочечниках). Структура впервые обнаруживается на 5–6-й неделе развития. Cинтез андрогенов начинается на 8–10-й неделе, и до этого времени половой бугорок идентичен по размерам и морфологии у всех особей. С 9-й по 12-ю неделю направление роста бугорка меняется. В более андрогенной среде он будет располагаться на 90 градусов к промежности, тогда как в гипоандрогенных условиях останется параллельно ей. Только после 12-й недели под действием андрогенов половой бугорок становится крупнее, чем структура, которая либо не подвергается воздействию андрогенов, либо не чувствительна к ним.
Конечной точкой эмбриогенеза полового бугорка является клиторофаллос, который содержит несколько гомологичных структур независимо от пути развития. Пещеристые тела представляют собой слияние ножек, которые проксимально крепятся к нижней лобковой ветви. Они состоят из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой, и начинают формироваться до появления андрогенов. Все клиторофаллосы имеют головку, которая также закладывается андроген-независимо.
Клиторофаллос полностью дифференцируется к 16–17-й неделе внутриутробного развития. На противоположных концах спектра вариаций развития находятся клитор (маленький клиторофаллос, отдельная уретра) и пенис (большой клиторофаллос, содержащий уретру). Однако из-за градиентного воздействия андрогенов, разной чувствительности к андрогенам и других особенностей развитие клиторофаллоса может остановиться в любом месте диапазона. Эти морфологические варианты в совокупности называются интерсексуальными вариациями.
При этом не существует чётких определений, что представляют собой клитор, пенис и промежуточные варианты. Классификация по большей части опирается на дополнительные составляющие гениталий и зависит от конкретного врача (например, большой клиторофаллос у человека с вагиной можно назвать гипертрофированным клитором, а маленький клиторофаллос при отсутствии влагалища с уретрой может быть назван микрофаллосом).
Для лучшего понимания спектра развития клиторофаллоса мы опишем наиболее частые варианты его формирования в следующих условиях: при полном воздействии андрогенов, при частичном воздействии андрогенов, при незначительном воздействии андрогенов или его отсутствии.
Воздействие андрогенов зависит от их концентрации и наличия функционирующих андрогеновых рецепторов. С 9-й по 16-ю неделю андрогеновые рецепторы (АР) активируются по всей длине клиторофаллоса, особенно в пещеристых телах и вентральной мезенхиме. У плодов с невысоким уровнем андрогенного воздействия АР не наблюдаются в области мезенхимы, где в противном случае развилась бы андрогенизированная уретральная пластинка. Эстрогеновые рецепторы альфа (ЭРα) и бета (ЭРβ) также экспрессируются в этот период развития, хотя и менее заметно. Вопреки прежним теориям о том, что только андрогены определяют рост и развитие клиторофаллоса, было обнаружено, что ЭРα также влияет на его развитие. У мышей ЭРα снижает эффект андрогенной вирилизации клиторофаллоса, на модельных животных с мутацией ЭРα развивается вирилизованный клиторофаллос. Повышенный уровень эстрогенов на ранних сроках беременности у мышей также приводит к недостаточной вирилизации клиторофаллоса.
Это предполагает, что активность рецептора эстрогена необходима для торможения роста клиторофаллоса. Рецепторы прогестерона не обнаруживаются в процессе эмбриологического развития клиторофаллоса.
Пренатальное развитие клиторофаллоса при полном воздействии андрогенов
У лиц с функциональными яичками и АР уровень тестикулярных андрогенов значительно повышается после 8–10 недель развития. На 8–9-й неделе клетки Лейдига в новообразованных яичках начинают синтезировать тестостерон. Это вызывает рост клиторофаллоса, особенно пещеристых тел. В условиях полного андрогенного воздействия клиторофаллос также обычно имеет уретру на вентральной стороне (см. пластину уретры ниже).
Тестостерон и его более мощный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) отвечают за рост и развитие полового бугорка в более крупный клиторофаллос. ДГТ образуется из тестостерона с помощью 5-альфа-редуктазы-2 (5ar2). Как 5ar2, так и АР присутствуют в мезенхимных и эпителиальных клетках полового бугорка. Половой бугорок также обладает способностью синтезировать ДГТ по тестостерон-независимому пути.
Основной синтез андрогенов происходит в семенниках, однако считается, что альтернативный путь производства андрогенов в надпочечниках также необходим для вирилизации клиторофаллоса. Хотя таким путём андрогенов вырабатывается немного по сравнению с функционирующими семенниками, они могут играть более значительную роль у лиц с неполным воздействием андрогенов.
Пренатальное развитие клиторофаллоса без воздействия андрогенов
У лиц с минимальным или отсутствующим воздействием андрогенов (в том числе с дефектами АР, такими как полная нечувствительность к андрогенам) половой бугорок всё равно немного удлиняется. Но при этом остаётся с маленькой головкой, коротким стержнем и отдельной уретрой (см. уретральная пластинка, ниже). Располагается параллельно телу.
Пренатальное развитие клиторофаллоса при частичном воздействии андрогенов
Когда половой бугорок подвергается воздействию андрогенов или АР имеют дефекты (например, частичная нечувствительность к андрогенам или дефицит 5aR2), могут возникать вариации анатомии клиторофаллоса. Тип изменения воздействия андрогенов обычно влияет на степень вирилизации. При дефектном гене 5aR2 клиторофаллос вирилизуется незначительно, и можно предположить, что ДГТ играет решающую роль в этом процессе. Плоды с дефектами АР не демонстрируют рост клиторофаллоса или включение уретры в той же степени, что и плоды с интактными рецепторами.
У пациентов без тестикулярных андрогенов вирилизация выражена сильнее, чем ожидается, из-за воздействия андрогенов надпочечников или материнских андрогенов. При врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) в надпочечниках может вырабатываться значительное количество андрогенов, что приводит к росту клиторофаллоса. Морфологию типичного пениса можно наблюдать у пациентов с тяжёлой гиперандрогенной ВГКН. Это позволяет предположить, что степень воздействия андрогенов связана со степенью морфологических изменений.
Пренатальное развитие уретральной пластинки
Развитие уретральной пластинки изучено недостаточно, но считается связанным с энтодермальным клоакальным эпителием, как описано у млекопитающих. Развитие начинается на 9–10-й неделе беременности. Этот ранний процесс считается андроген-независимым, поскольку происходит у обоих полов. Однако сворачивание уретральной пластинки в трубку, которая затем прорастает в клиторофаллос, происходит примерно в то время, когда уровень тестостерона у плода повышается, поэтому данный процесс считается андроген-зависимым. АР присутствуют в эпителии и мезенхиме уретральной и вестибулярной складок у всех плодов, а ЭРβ обнаруживается в уретральной пластинке до дифференцировки. При полном воздействии андрогенов уретра окажется на кончике головки полового члена; однако здесь могут быть вариации, как при гипоспадии. В случае, когда андрогены не преобладают в среде, или наблюдается нарушение передачи сигнала (например, из-за мутаций АР), уретра может развиться с вентральной стороны или у основания клиторофаллоса. У тех, у кого будет влагалище, уретральная пластинка расширяется и также формирует часть преддверия влагалища.
Клиторофаллос при рождении
Внешний вид клиторофаллоса играет ключевую роль в определении пола и, в качестве побочного эффекта, гендера. Врачи, определяющие пол новорождённого, ориентируются на размер клиторофаллоса и его связь с другими гениталиями (влагалищем, яичками), а также на наличие вентральной уретры. Использование морфологии клиторофаллоса для определения пола при рождении и, следовательно, гендера отчасти восходит к литературе, предполагающей, что гендер можно воспитать, и поэтому детям нужно делать операцию на гениталиях, чтобы сделать их максимально стандартными. Гендер, в соответствии с которым воспитывают ребёнка, сильно коррелирует со взрослой гендерной идентичностью, но есть немало исключений: трансгендерные эндосекс люди, а также интерсекс люди утверждают, что их гендер не соответствует тому, в котором их воспитывали.
Некоторые исследователи предполагают, что пренатальные андрогены воздействуют не только на структуру клиторофаллоса, но и на мозг, а значит, на развитие мужской или женской гендерной идентичности. Есть данные, подтверждающие эту гипотезу, однако сложно исключить роль неандрогенного воздействия на формирование личности, такого как воспитание в определённом гендере и влияние строения клиторофаллоса на самоопределение. Специалисты, помогающие интерсекс людям, всё чаще признают, что в настоящее время невозможно определить будущую гендерную идентичность новорождённого, она не зависит ни от гормонального статуса, ни от хромосомного набора, ни от строения гениталий.
Клиторофаллос новорождённого с функциональными яичниками и отсутствием внутриутробного воздействия андрогенов, как правило, наименьшего размера, уретра расположена отдельно. Длина может варьироваться от 3,7 до 7,7 мм в зависимости от особенностей изучаемой популяции, включая расу и срок беременности. Длина клиторофаллоса младенца с функциональными яичками и АР обычно составляет 3,5 см, уретра на вентральной стороне. Микропенисом называют клиторофаллос, который минимум на 2,5 стандартных отклонения меньше полностью вирилизованного, но при этом с уретрой на конце.
Для описания степени вирилизации клиторофаллоса используется шкала Прадера. Стадия 0 — маленький клиторофаллос с отдельной уретрой, стадия 5 — полностью вирилизованный. Клиторофаллос независимо от размера и наличия уретры является источником эрогенных ощущений и выполняет оргазмическую функцию.
У новорождённых с функциональными яичками обычно наступает мини-пубертатный период примерно в возрасте 3 мес. Активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось, что приводит к пику синтеза тестостерона, уровень которого приближается к уровню взрослых мужчин. За это время может наблюдаться увеличение клиторофаллоса. Одно исследование показало, что длина и рост клиторофаллоса положительно коррелируют с пиковым уровнем тестостерона в мини-пубертате, при этом размер клиторофаллоса увеличивается от рождения до 3 лет (в среднем 3,5–4,5 см), максимальная скорость роста от рождения до 3 месяцев (один миллиметр в месяц). Исследование заместительной терапии тестостероном у младенцев показало, что экзогенный гонадотропин может стимулировать мини-пубертат и вызвать рост клиторофаллоса (увеличение среднего размера от 2 до 3,8 см) за счёт повышения уровня эндогенного тестостерона в яичках.
Клиторофаллос во время пубертата
Основной рост клиторофаллоса происходит в период полового созревания — следующий период воздействия андрогенов у цисгендерных эндосексуальных мужчин. Крупное исследование, в котором принимали участие 6000 цисгендерных эндосексуальных мужчин, показало, что средняя длина полового члена до 10 лет была менее 5 см и увеличивалась с начала полового созревания примерно до 16 лет. В 19 лет средняя длина полового члена достигает 9–10 см. Считается, что это происходит преимущественно за счет эндогенных гормонов.
У лиц с маленьким клиторофаллосом и вульвовагинальной тканью мало известно о восприимчивости этих структур к андрогенам вне неонатального периода, хотя в этих тканях присутствует множество АР. Повышение концентрации андрогенов стимулирует повышение уровня экспрессии мРНК АР. У модельных мышей после овариэктомии снижается экспрессия АР, но при введении андрогенов экспрессия АР повышается. У крыс с овариэктомией введение эстрадиола также уменьшает окрашивание АР, что свидетельствует о перекрестной регуляции половых гормонов и их рецепторов. Клиторофаллос в период полового созревания существенно не увеличивается у лиц с низким уровнем андрогенов. В среднем длина клиторофаллоса у людей с низким уровнем андрогенов от 0,3 до 1,2 см.

Использование экзогенных андрогенов для модификации клиторофаллоса
Модификации клиторофаллоса у интерсекс людей или у пациентов с отклонениями в половом развитии
Для модификации клиторофаллоса как в контексте отклонений в половом развитии, так и в процессе гендерно-аффирмативной терапии использовался экзогенный тестостерон. Младенцам с микропенисом раз в три месяца кололи парентерально тестостерон энантат, чтобы увеличить размер. Обычно это делается во время вышеупомянутого мини-пубертата. Дополнительных процедур в препубертате избегают, чтобы минимизировать риск раннего полового созревания или негативного влияния на рост (из-за преждевременного закрытия эпифизарных пластинок).
Исследование парентерального и местного введения тестостерона показало, что разницы между этими способами нет. Отсутствуют долгосрочные исследования о том, как влияют эти методы введения на окончательный размер полового члена, а имеющиеся данные противоречивы. Одно исследование показало, что у детей с микропенисом в период полового созревания пенис рос быстрее, чем у сверстников, но гормональная терапия в конечном счёте не повлияла на длину пениса. У тех, кто получал дополнительные андрогены в препубертате, не доказано, за счёт чего компенсировался рост пениса: повлияли эндогенные гормоны или терапия.
Терапия тестостероном проводилась перед коррекцией гипоспадии, поскольку считалось, что она может улучшить результат, временно усилив рост клиторофаллоса и кровоснабжение. Средний возраст восстановления был 4–18 месяцев. В ряде работ изучали предоперационное введение тестостерона и обнаружили различия в итоговой длине полового члена (1,01–2,7 см) и окружности головки (2,74–3,77 см). Однако другие исследования не обнаружили разницы в размерах. Дозировка в этих подходах также различается, при этом в некоторых статьях предлагается фиксированная доза, а не график дозирования, основанный на весе. Остаётся неясным, влияют ли какие-либо измеряемые воздействия на размер взрослого клиторофаллоса, дополняют ли они действие андрогенов в пубертате, сводят ли их на нет изменения во время полового созревания. В большинстве работ последующее наблюдение ведётся от 7 до 35 месяцев, что не захватывает период пубертата.

Модификации клиторофаллоса при гендерно-аффирмативной терапии
На сегодняшний день ни одно исследование не показало, что местное или парентеральное введение тестостерона у пациентов с яичками и интактной гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью влияет на рост клиторофаллоса. Это может быть связано с комбинацией факторов, включая максимизацию потенциального размера во время пубертатного воздействия высоких уровней андрогенов и насыщение АР фаллоса эндогенным тестостероном. Напротив, трансмаскулинные люди до гендерно-аффирмативной терапии андрогенами имеют клиторофаллос, относительно не подвергавшийся действию андрогенов. Исключение — трансмаскулинные люди с гиперандрогенными интерсекс-вариациями, такими как врожденная гиперплазия коры надпочечников, где уровни циркулирующих андрогенов до и после пубертата могут быть выше, чем у лиц без этих вариаций. У таких людей может быть увеличенный клиторофаллос из-за воздействия эндогенных гормонов.
Люди с гендерной дисфорией, рождённые с маленьким клиторофаллосом, могут хотеть увеличить его или расширить его функции с помощью маскулинизирующей терапии. При использовании парентерального тестостерона клиторофаллос действительно увеличивается. Его размер обычно растёт в течение первых лет терапии, максимальная интенсивность роста наблюдается через два года. Клиторофаллос увеличивается в объёме в 4–8 раз, длина также может увеличиться. Исследования показали рост клиторофаллоса до 3,83–4,6 см через 1–2 года системной терапии тестостероном. Предполагается, что чем раньше происходит воздействие андрогенами, тем быстрее растёт клиторофаллос. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что уровень андрогенов выше диапазона цисгендерных эндосексуальных мужчин приводит к дополнительному росту.
Существенный интерес представляет вопрос о том, может ли привести к дополнительному росту клиторофаллоса точечное применение тестостерона или дигидротестостерона в дополнение к парентеральному. В настоящее время исследований местного воздействия ДГТ на размер клиторофаллоса у трансмаскулинных людей не проводилось. Данные, указанные выше, не выявили эффекта у цисгендерных эндосексуальных мужчин. Однако у трансмаскулинных лиц гормональное развитие отличается, что указывает на необходимость формального исследования.
Пациентов также может интересовать местное применение тестостерона или ДГТ (недоступен в США) для увеличения клиторофаллоса без системного приёма тестостерона. Пока этот вопрос не изучался у трансмаскулинных людей. Местный тестостерон использовался на половых органах больных склероатрофическим лишаем. Было отмечено увеличение клиторофаллоса, но также обнаружены и системные изменения. Таким образом, людей, желающих избежать системных эффектов тестостерона, следует предупредить, что даже местное применение тестостерона может к ним привести.

Увеличение клиторофаллоса и хирургия
Рост клиторофаллоса с использованием экзогенного тестостерона ограничен. Поэтому люди, которые желают более выраженных структурных и функциональных изменений, могут обращаться за хирургическим вмешательством. Фаллопластика редко предлагается интерсекс людям и эндосексуальным мужчинам с маленьким пенисом, хотя это возможный вариант. Напротив, реконструктивная генитальная хирургия для трансгендерных мужчин получила популярность за последние несколько десятилетий. Это результат социального прогресса, повышения видимости, а также включения этих операций в медицинскую страховку.

Предоперационные консультации
У трансмужчин, заинтересованных в генитальной хирургии, есть два основных варианта: метоидиопластика и фаллопластика. Фаллопластика предполагает пересадку тканей для создания неофаллоса, который даёт возможность проникновения во время полового акта и мочеиспускания стоя. При метоидиопластике в качестве основы неофаллоса используется увеличенный клиторофаллос. Этот метод обычно включает удлинение уретры, что даёт возможность мочеиспускания стоя, но для полового акта с проникновением длины может не хватать. Некоторые методы метоидиопластики требуют минимальной длины клиторофаллоса, другие используют вакуумное растяжение и другие внешние воздействия для максимизации длины клиторофаллоса как до, так и после операции.
Потребности пациентов в отношении использования клиторофаллоса сильно различаются, это нужно оценивать индивидуально. Следует уточнять цели и желания пациентов, такие как внешний вид, мочеиспускание стоя, проникновение во время полового акта, оргазм и донорский участок (для фаллопластики). Пациенты, чьи желания выходят за рамки стандартных запросов, должны быть дополнительно опрошены, чтобы понять, как эти желания отражают их гендерную идентичность и психологическую готовность. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше с органами, позволяющими как проникающий секс, так и наоборот, что может потребовать дополнительных процедур. Всемирная ассоциация трансгендерного здоровья (WPATH) разработала рекомендации относительно подготовки пациентов, обращающихся за гендерной-аффирмативной хирургией. Независимо от целей пациента адекватная клиническая и психологическая подготовка к операции имеет решающее значение для хороших результатов и минимальных осложнений.

Метоидиопластика
История метоидиопластики восходит к 1996 году, когда она была впервые предложена в качестве альтернативы фаллопластике. Основная цель этой процедуры заключается в том, чтобы дать пациентам возможность опорожнения мочевого пузыря стоя. При этом используется модифицированная техника коррекции гипоспадии на увеличенном вирилизованном клиторофаллосе. Как правило, метоидиопластика выполняется в один этап, но иногда требуются некоторые модификации и доработки.
Существует несколько хирургических методик метоидиопластики. Большинство хирургов выполняют вагинэктомию, удлинение уретры и скротопластику, включая реконструкцию мошонки с установкой тестикулярных имплантатов. Эта процедура проводится в один этап. Все методы метоидиопластики включают резекцию поддерживающих связок, что позволяет вытянуть и переместить клиторофаллос в более высокое положение относительно лобка, подобно мужскому клиторофаллосу (пенису). Основные различия способов метоидиопластики связаны с компонентами удлинения уретры, а не с экстериоризацией и растяжением увеличенного клиторофаллоса. Эта часть процедуры иногда описывается как «высвобождение клитора».

Фаллопластика
Основная причина, по которой люди стремятся сделать метоидиопластику, — мочеиспускание стоя. Фаллопластику же выбирают по множеству разных причин. Конкретные цели пациента влияют на технику и выбор лоскута ткани для пересадки, хотя золотым стандартом считается лоскут предплечья. Разные хирурги проводят операции по фаллопластике по-разному. Нет чётких данных о том, как методика влияет на результат.
Сообщаемые результаты фаллопластики в целом удовлетворительные, хотя большинство исследователей не оценивали долгосрочные эффекты, связанные со здоровьем и качеством жизни. В нескольких работах отмечалась высокая удовлетворённость результатом и малый процент сожалений, но большинство исследований сосредоточено на осложнениях после фаллопластики. В основном представлены уретральные осложнения, такие как стриктуры, свищи и дивертикулы, которые могут потребовать хирургического вмешательства.

Сексуальная функция клиторофаллоса
Клиторофаллос может играть важную роль в сексуальной функции. Многие индивидуумы с маленьким клиторофаллосом считают его основным источником сексуального удовольствия. Стимуляция клиторофаллоса у некоторых людей необходима для достижения оргазма. В своём естественном состоянии маленький клиторофаллос обладает эректильной функцией, хотя редко бывает, что его длина достаточна для проникновения. Хотя проникновение интересует не всех людей, стремящихся модифицировать маленький клиторофаллос, для некоторых это важно. Тех, кто рассматривает метоидиопластику, нужно проинформировать, что после операции вряд ли будет достаточная длина для проникновения, хотя некоторые пациенты могут и достичь этой цели. Желающие сохранить врождённую эректильную функцию клиторофаллоса и/или избежать осложнений фаллопластики могут использовать страпон для полового акта после метоидиопластики.
Неофаллос, созданный с помощью фаллопластики, не имеет собственной эректильной функции. Для секса с проникновением потребуется использовать протез. Доступны как внутренние, так и внешние протезы, хотя опубликованные исследования рассматривают только внутренние устройства.
Существует два основных типа внутренних протезов: полужёсткие и гидравлические. Оба могут вызвать осложнения у трансмужчин. Известно, что значительное количество протезов были удалены и/или заменены в течение первых нескольких лет. Осложнения включают в себя инфекцию, фистулы, некроз. Недавний систематический обзор показал, что осложнения наблюдались в 36% случаев для всех типов имплантатов. Частота осложнений выше выше у трансмужчин, чем у цисгендерных эндосексуальных мужчин, отчасти потому, что эти устройства изначально не были предназначены для неофаллоса (также считается, что это связано с пониженной чувствительностью неофаллоса, что может привести к более высокому риску травм/повреждений). Исследователи уже разрабатывают протезы специально для фаллопластики, хотя рано говорить об их широком применении.

Выводы
Клиторофаллос является важной частью тела человека. Он имеет самую высокую концентрацию нервных окончаний в организме, способен к эрекции и оргазму. В основном его развитие обусловлено присутствием андрогенов. Размер варьирует от маленького клиторофаллоса с отдельной уретрой (обычно называется клитором) до большого клиторофаллоса с вентральной уретрой (обычно называется пенисом).
Имеются разрозненные данные о влиянии экзогенного тестостерона на размер и функцию клиторофаллоса. Для людей, желающих изменить клиторофаллос в рамках гендерно-аффирмативной терапии, есть несколько вариантов. Для увеличения клиторофаллоса могут быть использованы андрогены. Изменить его размер и функции можно хирургическим путём: это освобождение фасции, перемещение клиторофаллоса в анатомическое положение полового члена, удлинение уретры и создание полноценного неофаллоса. Мало данных об успешном использовании экзогенного тестостерона у лиц с функциональными яичками, в том числе с различными интерсекс-вариациями.
Необходимы дальнейшие исследования для понимания психологических и физических (в т. ч. мочеиспускание и половая жизнь) последствий, связанных с различными модификациями клиторофаллоса, и причин, по которым люди выбирают те или иные варианты. Также необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, возможно ли с помощью гормональной терапии увеличить клиторофаллос в постпубертатный период у трансмужчин.

Источник: Т-Действие

Гормональная терапия и прибавка веса

На старте гендерно-аффирмативной гормональной терапии многие выражают беспокойство по поводу прибавки веса. И эти опасения не безосновательны: по данным пятилетнего исследования https://www.nature.com/articles/s41366-021-00935-x , включившего 470 трансгендерных пациентов (247 трансфеминных и 223 трансмаскулинных), во время гормональной терапии вес может увеличиваться.

В течение 2–4 месяцев после начала гормональной терапии масса тела у трансмужчин увеличилась в среднем на 2,35 кг с тенденцией к дальнейшему увеличению — ещё на 3 кг за 34 месяца. Пациенты получали в основном короткие эфиры тестостерона. У трансженщин средняя масса тела была стабильной в течение первых 21 месяцев гормональной терапии, а затем начала постепенно увеличиваться. Пациентки получали в основном пероральный эстрадиол и спиронолактон в качестве антиандрогена. Увеличение массы тела было сильнее выражено у людей, начавших ГТ в возрасте 17–29 лет, по сравнению с теми, кто начал в возрасте ≥ 30 лет.

Авторы предполагают, что быстрое увеличение веса у трансмужчин в первые 2–4 месяца после начала приёма тестостерона связано с эффектом препарата. Известно, что тестостерон увеличивает мышечную массу и вызывает задержку жидкости. Остальную прибавку веса относят на счёт жировой ткани.

Но, несмотря на такие полученные данные (и даже благодаря им!), предлагаю подождать, прежде чем говорить, что гормональная терапия приводит к избытку жировой ткани. Если вы не первый раз читаете меня, то, возможно, даже догадаетесь, в чём дело.

Всё дело в отсутствии контрольной группы. Из данного исследования можно сделать только один вывод: люди с возрастом могут увеличивать массу тела, в том числе жировую. Никаких данных, что вес увеличивается именно за счёт гормональной терапии, а не других факторов, на самом деле они не получили. Про то, что, кроме цифры на весах, ничего не оценивалось — ни обхват талии, ни обхват запястья (как раз более важные показатели, отражающие риски метаболических нарушений и сахарного диабета), — я вообще молчу.

Источник: Т-Действие

Влияние ГТ на здоровье трансмаск: общие тезисы

Из обзора https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34481638/

— Длительная терапия оказывает атрофическое воздействие на молочные железы.
— В настоящее время нет доказательств повышенного риска рака груди.
— После шести месяцев терапии тестостероном происходят изменения в яичниках — похожая картина у цисженщин с синдромом поликистозных яичников, но у трансмужчин не меняется количество антральных фолликулов.
— Липидный профиль, инсулинорезистентность и общая смертность становятся такими же, как у цисмужчин.
— Минеральная плотность костей не снижается.
— В целом риск сердечно-сосудистых заболеваний не увеличивается, хотя в некоторых исследованиях данные противоречивы. При этом большая часть доступных данных основана на биохимических маркерах, а не на статистике сердечно-сосудистых заболеваний.
— Факторы риска — повышение артериального давления и снижение концентрации липопротеинов высокой плотности. Полицитемия встречается редко и поддаётся лечению.

Объяснение для упомянутых изменений в основном отсутствует. Психологический стресс и образ жизни обычно не учитываются. Необходим более комплексный подход в данном вопросе.

Источник: Т-Действие

Сердечно-сосудистые риски у транслюдей

Людей, планирующих начинать гормональную терапию (ГТ), часто пугают «рисками для сердца». А что, если риски сердечно-сосудистых заболеваний повышены у транслюдей до начала ГТ?

К сожалению, это так. В исследовании с участием 427 транслюдей было выявлено https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33895118/ , что риск сердечно-сосудистых заболеваний по шкалам ASCVD и QRISK3 практически у всех участников выше ожидаемого (по половозрастным усредненным нормам).

Обнаруженное коррелировало с повышенной частотой ментальных проблем (тревожно-депрессивного расстройства, суицидального поведения), использования психоактивных веществ и опытом переживания насилия. Все эти факторы, наряду с хроническим стрессом меньшинств, являются известными предикторами развития метаболического синдрома. И действительно, почти у половины обследованных была выявлена артериальная гипертензия, у трети — дислипидемия.

Вносящими негативный эффект факторами также были недостаточная обращаемость к врачам, низкая охваченность терапией (антигипертонической и гиполипидемической) и нередкое отсутствие медицинской страховки.

В заключении исследователи пишут, что, хотя начало ГТ гипотетически может увеличивать сердечно-сосудистые риски за счёт прямого действия, оно категорически показано. Ведь уменьшение гендерной дисфории, стресса и выраженности ментальных расстройств будут иметь протективный эффект, который перевесит. Особенно в совокупности с регулярным посещением врача и своевременным началом лечения метаболического синдрома.

Источник: Т-Действие

Доказательная медицина и трансгендерность

Powers of Evidence-Based Medicine*

Где проходит граница между индивидуальным терапевтическим подходом и фальсификацией? Хороший вопрос, особенно когда мы говорим про гендерно-аффирмативную медицину.
С одной стороны, рандомизированных слепых плацебо-контролируемых исследований (золотого стандарта) с участием транслюдей мало. И это значит, что во многом нам приходится идти наугад, экстраполируя данные, полученные в исследованиях с участием цисгендерных или интерсекс людей. С другой, есть опасность впасть в крайности ненаучности и стать кем-то вроде... Вильяма Пауэрса.

Знакомо ли вам это имя? Если вы трансгендерный человек, то весьма вероятно, что да. Это раскрученный американский врач, специализирующийся на медицинской помощи трансгендерным людям. И многое прекрасно в Пауэрсе: и его союзническая позиция, и инклюзивный подход, и уникальный опыт. У него есть страничка на Reddit c 10К подписчиков и отдельный сайт с псевдонаучными «публикациями». И ноль реальных научных публикаций его «ошеломительных и эксклюзивных результатов» (публикации об инсульте и болезни Паркинсона его тёзки невролога Powers W. J. не в счёт). Впрочем, мы конечно знаем, что статьи — это не показатель «научности» врача, не единственный, во всяком случае.

А что же всё-таки с ним не так:

— грубые ошибки, начиная от неверных утверждений о всасывании и транспорте лекарств (и отсюда странные рекомендации по ректальному применению таблеток эстрадиола, например), биоактивности разных метаболитов (эстрадиола и эстрона) и сродства рецепторов к ним и заканчивая рекомендациями очевидно опасных доз препаратов;
— ложные утверждения (Пауэрс утверждает, что он не сталкивался с необратимым бесплодием у трансженщин и причин откладывать ГТ до криоконсервации половых клеток нет — доказательств этого утверждения увы, нет);
— подмена понятий «доказательности» (увы, даже очень большой клинический опыт не равнозначен статистически достоверным результатам исследования, так как существуют когнитивные искажения и ошибка выжившего; при этом в своих презентациях Пауэрс критикует доказательную медицину и рекомендации WPATH);
— поддержка ненаучных идей о «гендерном мозге» (он считает, что гендерная идентичность может быть предопределена внутриутробно под влиянием гормонов или лекарств, принимаемых матерью, что не доказано в отношении людей);
— странные откровенно хайповые истории (например, будучи цисгендерным человеком, Пауэрс сам назначил себе гормональные препараты https://www.pinknews.co.uk/2020/03/14/gender-dysphoria-cisgender-doctor-trans-patients-michigan-oestrogen-therapy-cats-william-powers/ , чтобы «испытать ту дисфорию, которую испытывают его пациенты» — и это профанация понятия дисфории, ведь её невозможно имитировать с помощью уровней гормонов в крови).

Если же покопать поглубже, выясняется, что Пауэрс — остеопат (псевдомедицинская специальность), владелец частной клиники и... не сертифицирован в области эндокринологии вообще (вероятно, это одна из причин его ошибочных высказываний).

Зачем я вообще пишу об этом явлении? Дело в том, что, к сожалению, таких пауэрсов довольно много, часть из них может быть на самом деле людьми с медицинским образованием, но где бы они ни жили — в Мичигане или Киеве, — их объединяет одно: они отходят от медицины, основанной на доказательствах, в сторону «личного опыта». Опыт важен, безусловно важен, и именно он лежит в основе накопленных данных. Но чтобы можно было применять что-то ко всем, необходимо сначала пропустить его через математическую мясорубку медицинской статистики. Или, если это невозможно, понимать последствия решения пробовать что-то, что не является доказанным методом.

Каждый раз, принимая решение о назначении чего-то с низким уровнем доказательности, офлейбл или «на пробу», я боюсь стать такой же, как Пауэрс. Но пока между нами есть отличие: когда что-то не доказано, я говорю моим пациентам и пациенткам об этом. И бесконечно смотрю все публикуемые работы в своей области, чтобы таких недоказанных назначений становилось меньше и меньше.

• Сила в доказательной медицине (с англ., игра слов).

Источник: Т-Действие

Гормоны и рак груди

Гормоны и онкология — два слова, которые нередко звучат в одном предложении. СМИ и околомедицинские разговоры часто подстёгивают канцерофобию у людей, которые получают гормональную терапию. Оправданно ли это?

В 2019 году были опубликованы результаты когортного масштабного исследования https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1652 в Нидерландах, включившего 2260 трансфеминных и 1229 трансмаскулинных людей, получавших гормональную терапию. Суммарно на счету участни_ц было 33 991 лет феминизирующей ГТ и 14 883 лет маскулинизирующей ГТ.

В итоге из 2260 трансфеминных персон у восемнадцати был диагностирован рак молочных желёз. Из них у семнадцати стаж гормональной терапии на момент выявления был более 18 лет, возраст у всех — старше 50 лет. В большинстве случаев опухоли были гормоночувствительными (83% имели рецепторы к эстрогену и 67% — к прогестерону), в 8% случаев — HER2-позитивные. Уровни эстрадиола и тестостерона у заболевших значимо не отличались от средних в выборке. Таким образом, риски рака молочных желёз у трансженщин оказались выше, чем у цисгендерных мужчин, но ниже, чем у цисгендерных женщин.

Из 1229 трансмаскулинных людей с раком грудных желёз столкнулись четверо. У всех четверых стаж гормональной терапии был более 15 лет, в двух случаях клетки опухоли имели рецепторы к эстрогену и прогестерону, в одном — к андрогенам. В трёх случаях диагноз был установлен через несколько лет после мастэктомии, последний — во время мастэктомии. Уровни тестостерона у всех четверых были ближе к нижней границе целевого диапазона. При этом риски рака молочных желёз у трансмужчин ниже, чем у цисгендерных женщин.

Хотя данное исследование когортное, ретроспективное и неоднородное по своей выборке (включённые в него люди получали разные гормональные препараты), оно достаточно крупное и статистически значимое, чтобы сделать выводы, что в целом риски рака молочных и грудных желёз не повышаются существенно у людей, получающих гендерно-аффирмативную терапию. И если заболевание случится, то оно произойдёт не раньше, чем в среднем в популяции.

Соответственно, чтобы не пропустить заболевание, рекомендуется стандартный скрининг:
— ежемесячная самопальпация на предмет уплотнений в грудных/молочных железах (либо — в случае проведенной мастэктомии — в околососковой области). Что должно насторожить: наличие уплотнения, особенно, если оно сдвигается вместе с кожей, изменение кожи в области груди, отделяемое из сосков, особенно кровянистое. В этом случае необходимо обратиться ко врачу.
— для трансфеминных людей: маммография ежегодно начиная с возраста 40 лет.

Источник: Т-Действие

ГАГТ предотвращает суицид у подростков

Результаты небольшого проспективного когортного исследования https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8881768/ свидетельствуют, что использование блокаторов пубертата и последующее начало гормональной терапии у трансгендерных и небинарных подростков снижает частоту депрессивных расстройств на 60%. При этом суицидальные мысли, самоповреждающее (селфхарм) и суицидальное поведение стали менее выраженными или исчезли у 73% молодых людей.

Из принявших участие в исследовании 104 человек в возрасте от 13 до 20 лет треть людей не смогли начать гендерно-аффирмативную терапию за год наблюдения.Это в целом коррелирует с тем количеством пациентов, у которых не улучшилось самочувствие и не исчезло суицидальное поведение.

Авторы работы отмечают https://www.medpagetoday.com/psychiatry/depression/97371?trw=no , что недавняя волна законодательных инициатив в США, ограничивающих доступ молодых людей к гендерно-аффирмативным процедурам, может иметь серьёзные негативные последствия для благополучия молодёжи. Они считают, что необходимо антидискриминационное законодательство в отношении трансгендерных и небинарных подростков, а также должны быть преодолены барьеры, затрудняющие доступ к медицинской помощи со стороны медицинской системы и страховых компаний.

Источник: Т-Действие

Трансгендерность и болезнь Альцгеймера

В 2021 году на конференции по болезни Альцгеймера представили неожиданные результаты: согласно собранным в 2015–2019 годы данным, трансгендерные люди чаще и в более молодом возрасте сталкиваются с субъективным снижением когнитивных способностей. После конференции в журналах замелькали заголовки — мол, трансгендерность приводит к деменции и болезни Альцгеймера. Это, конечно, не так. Но повод для беспокойства есть.

Крупное исследование, включившее данные 1302 трансгендерных и 385 227 цисгендерных людей, показало, что трансгендерные люди в среднем в 1,73 раза чаще сообщают о субъективном снижении когнитивных способностей. Субъективное снижение когнитивных способностей представляет собой самоотчёт об ухудшении памяти или мышления и считается одним из первых клинических проявлений болезни Альцгеймера и связанной с ней деменции. При этом отметившие у себя когнитивное снижение трансгендерные люди были в среднем моложе, чем цисгендерные (61,89 лет vs 65,15 лет).

А ещё они достоверно чаще относились к расовым/этническим меньшинствам, не имели высшего образования и медицинской страховки, а также болели депрессивным расстройством.

Таким образом, более высокий показатель субъективного снижения когнитивных способностей у трансгендерных людей, скорее всего, ассоциирован со стигмой и дискриминацией трансгендерности в обществе, более низким уровнем дохода и образования, а также депрессией.

Сейчас Ассоциация борьбы с болезнью Альцгеймера адвокатирует проведение дополнительных исследований, чтобы лучше понять когнитивные и эмоциональные потребности трансгендерных и небинарных людей, чтобы медицинские работники могли оказывать им необходимую помощь и уход.

Источник: Т-Действие

Смена гендерного маркера и имени в документах снижает негативную эмоциональную реакцию на дискриминацию по гендерному признаку и улучшает психическое здоровье у трансгендерных людей

Авторы: Arjee Restar et al.

Опубликовано в рецензируемом онлайн-журнале Social Science & Medicine — Population Health (URL: https://www.journals.elsevier.com/ssm-population-health/) 11 августа 2020 года. Исследование проводилось в 2019 году в штатах Массачусетс и Род-Айленд.
PMID: 32435684

Аннотация

Не так давно Массачусетс и Род-Айленд присоединились к растущему списку штатов, жители которых могут свободно менять гендерный маркер и имя в документах, удостоверяющих личность (ID). Это важный шаг для трансгендерных и гендерно-неконформных людей, которые часто сталкиваются с агрессией и, следовательно, для которых юридическая смена пола имеет решающее значение. Однако связь между сменой гендерного маркера в документах и психологическим состоянием не изучена.

Мы исследовали связь между юридической сменой пола (изменение гендерного маркера/имени в паспорте и/или государственном удостоверении личности (ID)), негативными реакциями на дискриминацию по гендерному признаку и последствиями для психического здоровья у трансгендерных жителей штатов Массачусетс и Род-Айленд. В анализе учитывали гендерную идентичность, возраст, расу/этническую принадлежность, образование, занятость, доход и страховой статус.

Вывод

Юридическая смена пола достоверно уменьшает депрессию, тревожность, соматические проблемы, дистресс и негативные реакции на дискриминацию.

Эти данные подтверждают недавние предположения о том, что юридическая смена гендерного маркера может быть полезна. Соответственно, рекомендуется усилить государственную поддержку трансгендерных персон, включая упрощение процедуры смены гендерного маркера в документах.

Многочисленные исследования подтвердили повышенную частоту неблагоприятных психосоциальных состояний у взрослых трансгендерных людей. Изучение разнообразных выборок выявило связь между стрессом и дискриминацией из-за трансгендерности: транслюдям приходится бороться со стигмой и во многих ситуациях сталкиваться со стрессом гендерных меньшинств. Однако методы, с помощью которых транслюдей можно защитить от пагубного воздействия дискриминации, освещены в мировой научной литературе недостаточно широко. Одним из потенциальных защитных факторов для транслюдей могут быть гендерно-аффирмативные действия или трансгендерный переход. Переход может включать в себя этапы, индивидуальные для каждого человека. Это социальный переход (жить в выбранном гендере, одеваться и вести себя в соответствии с ним, менять имя и местоимения, добиваться юридической смены документов) или медицинский (заместительная гормональная терапия, хирургическое вмешательство, помощь психиатра).

Для многих транслюдей важным способом решения проблемы является смена имени и гендерного маркера в удостоверении личности (ID). ID необходимо для доступа к здравоохранению, образованию и трудоустройству — областям, в которых трансгендерные люди до сих пор подвергаются маргинализации. Внесение изменений в ID может иметь как психосоциальные, так и физические последствия для транс-индивидов, включая устойчивость к стрессу гендерных меньшинств. Хотя процедуры для внесения таких изменений в каждом штате свои, исследования показывают, что смена гендерного маркера коррелирует с более низким уровнем неблагоприятных психологических состояний. В недавней работе, посвящённой анализу данных опроса трансгендерных людей в США в 2015 году, респонденты, поменявшие гендерный маркер в ID, имели более низкий уровень психологического стресса и суицидальных мыслей, чем те, кто этого не сделал. Таким образом, смену ID можно рассматривать как важную ступень гендерно-аффирмативного процесса.

Несмотря на всё вышесказанное, смена имени и гендерного маркера может быть затруднена. Государственный стандарт в США отсутствует, юридические процедуры определяются на местном уровне и различаются в зависимости от местопребывания человека и его финансовых и личностных ресурсов. В одних штатах любой может поменять имя, если он не уголовный преступник, в других требуется постановление суда. Некоторые законы также могут подвергать транслюдей риску: в 11 штатах и 4 округах требуется публикация объявления об изменении имени, что ведёт к аутингу и потенциальной дискриминации. Это требование постоянно критикуется за нарушение права транслюдей на неприкосновенность частной жизни. Ещё в 23 штатах суд может по своему усмотрению отменить это требование, в 16 штатах объявлять о смене имени необязательно.

Смена гендерного маркера в некоторых штатах требует медицинского перехода, где-то нужна справка от врача и/или психиатра. Учитывая, что не далеко не каждый может позволить себе медицинский переход (в особенности это касается цветных трансгендерных людей), подобные требования создают серьёзные препятствия. Смена гендерного маркера часто бывает чрезмерно усложнённой. Граждане, желающие изменить гендерный маркер, должны получить либо: 1) медицинские документы, включающие письменный запрос от пациента и официальный ответ от лицензированной клиники, в котором указано, что пациент совершил медицинский переход; 2) постановление суда о смене гендерного маркера; или 3) свидетельство о рождении с изменённым гендерным маркером. Учитывая стресс гендерных меньшинств, подобные препятствия являются примерами бюрократической стигмы, иначе говоря, дискриминирующих требований, законов и порядков, которые прямо или косвенно влияют на здоровье транслюдей.

Ослабление бюрократической стигмы имеет решающее значение для улучшения психологического здоровья трансгендерных людей. Одной из стратегий может быть облегчение доступа к юридической смене гендерного маркера, поскольку эта формальность может значительно снизить дискриминацию. Из-за бюрократической стигмы трансгендерные американцы сталкиваются с виктимизацией в разных сферах (на работе, в школе, дома, в медицинской клинике) и в различных формах (насилие, отвержение, насмешки и неприятие идентичности). В недавнем опросе, проведённом в штате Массачусетс с участием 452 трансгендерных людей, более 65% сообщили о дискриминации в транспорте, магазинах, ресторанах, медицинских учреждениях. Люди не обращались за медицинской помощью из-за боязни плохого обращения и/или отказа. Эти и аналогичные результаты подчёркивают необходимость правовой защиты трансгендерных американцев.
В соответствии с этими рекомендациями многие штаты, включая и Род-Айленд, недавно изменили законы, чтобы упростить смену гендерного маркера и имени. Например, по закону Массачусетса процесс значительно упростился по сравнению с предыдущим, а также по сравнению с другими штатами. Каждый может поменять имя по своему желанию (если нет задолженности по кредитам или уголовной ответственности), подав заявление в суд по наследственным делам, а затем опубликовав новое имя в местной газете. Жители штатов Массачусетс и Род-Айленд, которые хотят изменить гендерный маркер, должны заполнить заявление на новое удостоверение личности и права. В штате Массачусетс можно выбрать маркер M (мужской), F (женский) или X (небинарный или агендерный). В Род-Айленде можно выбрать маркер M (мужской) или F (женский), заполнив заявление, сделав новую фотографию и заплатив пошлину. По состоянию на октябрь 2019 года Массачусетс и Род-Айленд также разрешают жителям менять маркер в графе «Пол» в свидетельстве о рождении на M, F или X. Несовершеннолетним до 18 лет потребуется согласие родителей. Кроме того, в обоих штатах для этого необходима справка от врача с указанием, что был произведён медицинский трансгендерный переход.

В настоящем исследовании мы изучаем связь между сменой гендерного маркера / имени в документах и основными психологическими проблемами, широко распространёнными среди транслюдей Массачусетса и Род-Айленда (например, переживания из-за дискриминации, депрессивные симптомы, тревожность, соматизация и общий дистресс). Мы измерили, как упрощение процедуры смены документов повлияло на психологическое состояние, но саму процедуру не оценивали. Наши данные могут быть важны для транслюдей из штатов, где можно поменять гендерный маркер, а также для тех, кто работает над снижением бюрократических препятствий на пути к здоровью и благополучию трансгендерных персон.

Методы

Участников исследования набирали на специализированных онлайн-площадках и при личных встречах. Большинство (97,2%) были опрошены в интернете, 2,7% были опрошены лично. Респонденты были в возрасте 18 лет и старше, идентифицировали себя как трансгендерных или гендерно-неконформных персон, жили в Род-Айленде или Массачусетсе не менее трех месяцев и могли читать и писать на английском или испанском языках. Участники заполнили одноразовый опрос, в котором оценивались следующие параметры: место жительства, опыт взаимодействия с юридическими и медицинскими организациями в связи со сменой гендерного маркера, степень стигматизации и виктимизации, состояние здоровья.

Измерения

Первичные независимые переменные

Изменение гендерного маркера. Участников спросили, меняли ли они гендерный маркер в паспорте и/или водительских правах (или в ID). Ответить можно было следующее: «изменено», «планирую изменить», «не хочу менять», или «не могу изменить». Участников разделили на категории, у которых гендерный маркер был изменён в обоих документах, одном документе или не менялся.
(Ita)Изменение имени(Ita). Участников спросили, меняли ли они имя в паспорте и/или водительских правах (или в ID). Ответить можно было следующее: «изменено», «планирую изменить», «не хочу менять», или «не могу изменить». Участников разделили на категории, у которых имя было изменено в обоих документах, одном документе или не менялось.

Итоги

Психическое здоровье. Клинически значимые депрессивные симптомы, симптомы тревоги, соматизация и общий дистресс оценивались за последние семь дней с использованием Краткого перечня симптомов (Brief Symptom Inventory). 6 пунктов депрессии, 6 пунктов тревожности и все 18 пунктов, описывающих общий дистресс, были суммированы и стандартизированы.

Эмоциональная реакция на дискриминацию. Участникам задавали вопрос: «Расстраивались ли вы за последние 30 дней из-за некорректного обращения, основанного на вашей транс-идентичности?» Участники могли ответить «да», «нет» или другое (например, «не знаю», «отказываюсь отвечать»).

Демография. Раса и этническая принадлежность оценивались отдельно и объединялись в следующие категории: «белые нелатиноамериканцы», «чёрные нелатиноамериканцы», «азиаты», «латиноамериканцы» и «другие/смешанные расы». Социально-экономический статус оценивался путём опроса участников об их образовании, годовом доходе и статусе занятости. Гендерная идентичность оценивалась с использованием двухэтапного метода: 1) пол, приписанный при рождении (женский, мужской), и 2) текущая гендерная идентичность (трансмаскулинная, трансфеминная, небинарная или другая, не указанная в списке).

Доступ к здравоохранению. Было запрошено наличие медицинской страховки. Также участников спросили, делали ли они гендерно-аффирмативные процедуры (гормоны, операции).

Участники исследования

Были сформированы две не исключающие друг друга выборки из 600 участников: одна — для оценки взаимосвязи между сменой гендерного маркера и психическим здоровьем, вторая — для оценки взаимосвязи между сменой имени и психическим здоровьем. 97 участников указали, что не хотят менять гендерный маркер в документах, и были исключены из анализа. В результате первая выборка состояла из 503 участников. 125 человек указали, что не хотят менять имя, и были исключены из анализа, в результате чего была получена вторая выборка из 475 участников.

Результаты

Изменение гендерного маркера

По сравнению с участниками, которые не меняли документы, у тех, кто изменил гендерный маркер в водительских правах и паспорте, значительно снизилась вероятность испытать стрессовую реакцию из-за дискриминации.

Участники, изменившие гендерный маркер в одном документе, примерно вдвое реже испытывали стресс из-за дискриминации по сравнению с теми, кто не менял документы.

Участники, изменившие гендерный маркер в одном документе, существенно не отличались от тех, кто не менял документы, по таким показателям, как депрессия, тревожность, соматизация или общий дистресс.

Изменение имени

По сравнению с участниками, которые не меняли документы, у тех, кто изменил имя в водительских правах и паспорте, значительно снизилась вероятность испытать стрессовую реакцию из-за дискриминации.
Участники, изменившие имя в одном документе, существенно не отличались от тех, кто не менял документы, по всем измеряемым показателям психического здоровья.

Обсуждение

Наши результаты говорят о том, что изменения гендерного маркера и имени в официальных документах коррелируют с меньшим количеством сообщений о депрессии, тревожности, соматизации, психических и эмоциональных расстройствах среди трансгендерных людей в нашей выборке. Эти результаты особенно заметны, когда гендерный маркер и имя меняются сразу в паспорте и водительских правах. Полученные данные свидетельствуют о том, что обеспечение доступа к этим изменениям может быть эффективным инструментом для сокращения случаев насилия и негативных последствий для психического здоровья транснаселения.

Следует понимать, что наше исследование было ограничено определёнными рамками. Во-первых, выборка вряд ли будет репрезентативной для всех трансгендерных людей в США, учитывая, что мы опрашивали людей из либеральных штатов, таких как Массачусетс и Род-Айленд. Более того, наши выводы нельзя распространять на более обширные группы транслюдей, поскольку выборка состоит в основном из белых респондентов, опыт взаимодействия которых с правовыми системами может отличаться от опыта цветных трансгендерных людей.

Выводы

Несмотря на указанные ограничения, наша работа является одним из первых известных исследований, подтверждающих важность гендерно-аффирмативной политики для психического здоровья транслюдей. Полученные данные подтверждают и дополняют данные мировой литературы о том, что поддержка транслюдей, в том числе на государственном уровне, позволяет снизить риски дискриминации, насилия и психических заболеваний. Наше исследование показывает важность устранения бюрократических препятствий для смены документов трансгендерных людей.

В каком возрасте возникает гендерная дисфория?

Статья с исследованием на тему возраста, в котором возникает гендерная дисфория, вышла в журнале Sexual Medicine. Приведём основные данные.

Изучалась выборка взрослых трансгендерных людей из США, обратившихся к хирургам для проведения гендерно-аффирмативных операций. В опросе принимали участие 155 трансгендерных женщин (ТЖ, средний возраст 41 год) и 55 трансгендерных мужчин (ТМ, средний возраст 34 года). Большинство пациентов (78% ТМ, 73% ТЖ) впервые ощутили дисфорию в возрасте от 3 до 7 лет. Средний возраст для ТМ составил 6,1 год, для ТЖ — 6,7 лет. В общей сложности для 81% ТЖ и 80% ТМ гендерная дисфория — одно из самых ранних воспоминаний детства. Среднее количество лет, прожитых с дисфорией, составило для ТМ 22,9 года, для ТЖ 27,1 лет. 20 человек (2 ТМ и 18 ТЖ) сообщили, что жили с гендерной дисфорией более 50 лет, прежде чем решились на какие-либо гендерно-аффирмативные манипуляции.

В целом показано, что гендерная дисфория обычно проявляется в раннем детстве и люди живут с ней годами, не обращаясь за помощью. Такое положение дел тревожит врачей, поскольку дисфория повышает риск депрессии, тревожных расстройств и суицида. Авторы статьи подчеркивают, что гендерная дисфория, начавшаяся в детстве и сохраняющаяся во взрослом возрасте, существенно снижает качество жизни. Дети могут скрывать дисфорию от родителей и врачей, поэтому так важно быть особенно внимательными к тем пациентам, у которых проявляются потенциальные признаки дисфории, такие как беспокойство, подавленность, самоповреждение. Ранняя диагностика поможет детям и подросткам сохранить психическое здоровье, улучшить качество жизни и уберечься от суицида.

Оригинал исследования: https://www.smoa.jsexmed.org/article/S2050-1161(21)00 (Sexual Medicine, 31.10.2021)

Источник: Т-Действие

Исследование сексуальности

Перед нами исследование, подобных которому в мире единицы. Это исследование о сексуальности транслюдей, проведённое российскими учёными (что тоже добавляет уникальности) сексологом Е. А. Бурцевым и психиатром Д. Д. Исаевым (тем самым Исаевым). Казалось бы, что здесь может быть нового? Вы удивитесь: практически всё. Конечно, прежде всего тема сексуальности важна для организаций, занимающихся превенцией ВИЧ и ИППП. Без знаний о сексуальном поведении невозможно создать качественные программы профилактики этих заболеваний. А стигматизация и патологизация трансгендерности усиливают риски, заставляя транслюдей стыдиться своих тел, молчать о своей сексуальности и не обращаться за медицинской помощью.

Но и само по себе исследование очень интересно. Авторы исследовали взаимосвязи между особенностями гендерной идентичности, проблемами принятия своего телесного «Я» и сексуальностью, а также факторами рискованного сексуального поведения. Уникальным исследование делает и то, что в него включены небинарные люди — и как оказалось, у этой группы свои особенности сексуальности, так что она требует индивидуального подхода. Для каждой из трёх исследуемых групп (трансмужчины, трансженщины, небинарные люди) описаны общие характеристики уровня сексуальной возбудимости, потребности в сексуальной разрядке, отношения к различным формам сексуального поведения — и выявлены интересные корреляции.

Вот основные выводы статьи.

1. Сексуальность и рискованное сексуальное поведение трансгендерных людей являются «слепой зоной» не только для врачей и психологов, но и для госструктур, призванных обеспечивать профилактику ВИЧ и ИППП.

2. Транслюди лишены возможности получать информацию о своей сексуальности. Кроме того, они не готовы обращаться даже к дружественным врачам из-за высокой степени недоверия к медикам, которые, по их мнению, не понимают специфики.

3. Вопросы телесности, стыда и социальных требований к телам и сексуальности транслюдей редко преподносятся как адекватные и почти всегда рассматриваются через призму патологии.

4. Важно обратить внимание на группу небинарных людей, степень рискованного сексуального поведения которых очень высока. Эти люди, к сожалению, не вписываются в представления специалистов и остаются незамеченными. Небинарным людям свойственны высокий уровень сексуальной удовлетворённости, низкий уровень озабоченности проблемами сексуальности, но при этом низкая осознанность себя в сексуальных отношениях, низкий сексуальный контроль и самый высокий страх вступления в сексуальные отношения.

5. Не менее важна и группа трансмужчин. На постсоветском пространстве эта группа примерно в три раза превышает по количеству группу трансженщин, что отличает нас от Запада. Трансмужчины больше думают о сексуальности, чем другие группы, у них высока частота эротических фантазий, но выше и тревога, напряжённость и дискомфорт, связанные с сексуальной сферой. Высокая мотивация к сексуальному поведению и вступлению в сексуальные отношения.

6. Выборка по трансженщинам недостаточна, поэтому выводы по этой группе не могут считаться достоверными и показывают лишь некую тенденцию. По этим данным, трансженщинам свойственен более высокий уровень сексуальной возбудимости, чем другим группам. Для них более характерны стремление скрывать свои телесные особенности, высокая значимость сексуальных отношений, завышенная оценка себя как сексуального партнёра и самый низкий страх вступления в сексуальные отношения, что может вести к к рискованному сексуальному поведению. При этом уровень психоэмоциональной удовлетворённости у этой группы самый низкий.

Более подробную информацию можно найти в оригинальной статье http://www.humantohuman.ru/transsexuality/ (в настоящее время недоступна).

Источник: Т-Действие