Научный обзор о роли андрогенов в развитии клиторофаллоса
Клиторопенис, пенисоклитор… а, клиторофаллос! Увидев это слово в научной статье, мы не смогли пройти мимо и не поинтересоваться, что там ещё придумали коллеги на эту злободневную для многих тему. Вообще, в медицинской литературе есть термин penoclitoris, которым обозначают неопределённое строение гениталий у людей с некоторыми интерсекс-вариациями. К тому же клитор и фаллос — гомологичные структуры, так почему бы не назвать их одним словом? Авторы этого авангардного обзора так и сделали, тем самым приблизив хотя бы терминологически светлое безгендерное (или, если вам угодно, полигендерное) будущее. Несмотря на многабуков и научных слов про гормоны и всякие эмбриональные структуры, статья читается довольно легко и несёт много новых анатомических знаний. Наслаждайтесь!
Авторы: Frances Grimstad; Elizabeth R. Boskey;| Amir Taghinia; Carlos R. Estrada; Oren Ganor.
Статья вышла в онлайн-библиотеке Wiley в журнале Andrology 5 апреля 2021 года. Ссылка на оригинал: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/andr.13016
Роль андрогенов в развитии клиторофаллоса и возможное применение их у трансгендерных людей
Абстракт
Справочная информация: клиторофаллос является важной структурой в половом развитии и играет первостепенную роль в том, как определяется гендер на протяжении всей жизни человека. Это важно как для диагностики и лечения интерсекс людей, так и для гендерно-аффирмативной маскулинизирующей терапии (ГАМТ), чтобы помочь тем, кто родился с клитором (маленьким клиторофаллосом с отдельной уретрой), увеличить или изменить функцию этой структуры.
Цели: выявить роль тестостерона в развитии клиторофаллоса от эмбриона до взрослого человека, а также прояснить, как экзогенный тестостерон стимулирует увеличение клиторофаллоса в ГАМТ.
Материалы и методы. Были изучены англоязычные публикации на тему развития клиторофаллоса у эндосекс и интерсекс людей и использования гормональной и хирургической маскулинизирующей терапии для коррекции клиторофаллоса. Кроме того, была уточнена терминология, касающаяся клиторофаллоса (генитальный бугорок, клитор, микропенис, половой член).
Результаты. Эндогенный тестостерон и его более активный метаболит дигидротестостерон играют важную роль в развитии полового бугорка в клиторофаллосе, преимущественно в пренатальном и раннем постнатальном периодах и в период полового созревания. Андрогены способствуют не только росту, но и формированию мочеиспускательного канала с вентральной стороны. Экзогенный тестостерон можно использовать для увеличения маленького клиторофаллоса (клитора или микропениса) в составе терапии интерсекс людей и ГАМТ (у трансмужчин можно стимулировать дополнительный рост до 2 см). Если для обеспечения желаемой степени маскулинизации тестостерона недостаточно, доступны хирургические методы, включая фаллопластику и метоидиопластику.
Обсуждение и заключение. Эндогенный тестостерон играет важную роль в развитии клиторофаллоса. При некоторых обстоятельствах для маскулинизации можно использовать экзогенный тестостерон. Некоторым пациентам может помочь хирургия. По мере развития ГАМТ будет расширяться и диапазон доступных модификаций клиторофаллоса.
Введение
Исторически сложилось, что для определения пола при рождении всегда используется одна анатомическая структура. По размеру этой структуры на пренатальном УЗИ родители судят о будущем своего ребёнка, начиная от подбора имени и заканчивая цветом стен в детской. Изменение этой структуры играет центральную роль в религиозной идентичности для одних людей и глубоко оскорбительно для других. Эта структура — клиторофаллос.
Клиторофаллос чаще всего называют либо пенисом, либо клитором. Это отражает два наиболее распространённых пути развития организма, мужской и женский. Размер, наличие других половых органов (например, влагалища, мошонки) и расположение уретры определяют клиторофаллос как пенис (крупный, с уретрой на конце) или клитор (маленький, уретра отдельно). Однако если классифицировать клиторофаллос либо как пенис, либо как клитор, теряется из виду весь диапазон вариаций, наблюдаемых при нормальном развитии человека. У некоторых людей бывает более крупный клиторофаллос с отдельной уретрой или проксимальное расположение уретры (например, при гипоспадии).
Нестандартные размер или структура клиторофаллоса считаются признаком интерсекс-вариации или отклонения половой дифференциации. Большинство таких вариаций не являются патологическими и не требуют вмешательства. Использование бинарных понятий (клитор или фаллос) ограничивает понимание того, насколько разнообразны анатомические размеры и функции этой структуры. Например, если ребёнок родился с выступающим клиторофаллосом, в основании которого находится отверстие уретры, этот орган могут описать либо как «микропенис с гипоспадией», либо как «увеличенный клитор». Оба названия лингвистически и клинически правильны, и всё же предполагают разные последствия. Если в карте младенца помечено «увеличенный клитор», его определят как девочку, если не доказано обратное, и медицинские рекомендации будут основаны именно на этом предположении. И наоборот, если в карте напишут «микропенис с гипоспадией», младенец будет считаться мальчиком, и врачи сделают вывод, что это пенис, нуждающийся в модификации.
Терминология, по умолчанию сводящая к бинарной системе весь спектр форм клиторофаллоса, ограничивает возможности родителей, пациентов и медиков в понимании функциональности и разнообразия этой андроген-чувствительной структуры, особенно в контексте анатомического (интерсексуального) и гендерного разнообразия. Появляется всё больше доказательств того, что использование размера и структуры клиторофаллоса для определения пола и гендера может быть проблематичным, так как пол и гендер — это не одно и то же, а пол не является бинарным статусом.
Некоторые люди с маленьким клиторофаллосом могут хотеть увеличить его размер, и наоборот, но это зависит не только от половой принадлежности. Индивидуальные предпочтения касательно клиторофаллоса также отражают гендерную идентичность, желаемые функции, представления о нормальности, медикализацию и влияние культурной среды. Для того чтобы подчеркнуть разнообразие форм постнатальной структуры, которая развивается из полового бугорка in utero, в данной работе будет использоваться термин «клиторофаллос», кроме тех случаев, когда авторы ссылаются на данные других исследований. (На практике врачи и учёные должны уточнять у пациентов, какие термины те предпочитают для именования частей своего тела, и использовать эти термины на протяжении всего визита.)
Несмотря на центральную роль клиторофаллоса в жизни и интимных отношениях, обсуждение влияния андрогенов на организм обычно не касается его напрямую. Большая часть литературы описывает ранние медицинские и хирургические вмешательства для устранения структурных вариаций, включая гипоспадию и микропенис. Другие исследования проводятся в контексте гендерно-аффирмативной терапии для тех, кто родился с маленьким клиторофаллосом и отдельной уретрой и хочет увеличить эту структуру в ходе маскулинизирующей терапии.
Поскольку врачи стали более глубоко понимать природу полового и гендерного разнообразия, пришло время пересмотреть происхождение, развитие и модификации клиторофаллоса, а также прояснить центральную роль андрогенов на каждой стадии его развития. В данной статье мы рассмотрим роль тестостерона в развитии клиторофаллоса от эмбриона до взрослого человека, в том числе, как экзогенный тестостерон используется для стимуляции увеличения клиторофаллоса при ГАМТ.
Пренатальное развитие клиторофаллоса
На ранних стадиях развития плода формируется половой бугорок, состоящий из эндодермы (клоакальное расширение уретральной пластинки), мезодермы и эктодермы. Половой бугорок представляет собой выступ изнутри промежности и существует у многих видов. Эмбриональное развитие полового бугорка всё ещё недостаточно изучено. Независимо от генотипа половой бугорок человека может развиться либо в крупную, либо в небольшую структуру, с мочеиспускательным каналом или без него. Половой бугорок начинает формироваться андроген-независимо, до синтеза фетальных андрогенов (в гонадах или надпочечниках). Структура впервые обнаруживается на 5–6-й неделе развития. Cинтез андрогенов начинается на 8–10-й неделе, и до этого времени половой бугорок идентичен по размерам и морфологии у всех особей. С 9-й по 12-ю неделю направление роста бугорка меняется. В более андрогенной среде он будет располагаться на 90 градусов к промежности, тогда как в гипоандрогенных условиях останется параллельно ей. Только после 12-й недели под действием андрогенов половой бугорок становится крупнее, чем структура, которая либо не подвергается воздействию андрогенов, либо не чувствительна к ним.
Конечной точкой эмбриогенеза полового бугорка является клиторофаллос, который содержит несколько гомологичных структур независимо от пути развития. Пещеристые тела представляют собой слияние ножек, которые проксимально крепятся к нижней лобковой ветви. Они состоят из кавернозной ткани, окруженной белочной оболочкой, и начинают формироваться до появления андрогенов. Все клиторофаллосы имеют головку, которая также закладывается андроген-независимо.
Клиторофаллос полностью дифференцируется к 16–17-й неделе внутриутробного развития. На противоположных концах спектра вариаций развития находятся клитор (маленький клиторофаллос, отдельная уретра) и пенис (большой клиторофаллос, содержащий уретру). Однако из-за градиентного воздействия андрогенов, разной чувствительности к андрогенам и других особенностей развитие клиторофаллоса может остановиться в любом месте диапазона. Эти морфологические варианты в совокупности называются интерсексуальными вариациями.
При этом не существует чётких определений, что представляют собой клитор, пенис и промежуточные варианты. Классификация по большей части опирается на дополнительные составляющие гениталий и зависит от конкретного врача (например, большой клиторофаллос у человека с вагиной можно назвать гипертрофированным клитором, а маленький клиторофаллос при отсутствии влагалища с уретрой может быть назван микрофаллосом).
Для лучшего понимания спектра развития клиторофаллоса мы опишем наиболее частые варианты его формирования в следующих условиях: при полном воздействии андрогенов, при частичном воздействии андрогенов, при незначительном воздействии андрогенов или его отсутствии.
Воздействие андрогенов зависит от их концентрации и наличия функционирующих андрогеновых рецепторов. С 9-й по 16-ю неделю андрогеновые рецепторы (АР) активируются по всей длине клиторофаллоса, особенно в пещеристых телах и вентральной мезенхиме. У плодов с невысоким уровнем андрогенного воздействия АР не наблюдаются в области мезенхимы, где в противном случае развилась бы андрогенизированная уретральная пластинка. Эстрогеновые рецепторы альфа (ЭРα) и бета (ЭРβ) также экспрессируются в этот период развития, хотя и менее заметно. Вопреки прежним теориям о том, что только андрогены определяют рост и развитие клиторофаллоса, было обнаружено, что ЭРα также влияет на его развитие. У мышей ЭРα снижает эффект андрогенной вирилизации клиторофаллоса, на модельных животных с мутацией ЭРα развивается вирилизованный клиторофаллос. Повышенный уровень эстрогенов на ранних сроках беременности у мышей также приводит к недостаточной вирилизации клиторофаллоса.
Это предполагает, что активность рецептора эстрогена необходима для торможения роста клиторофаллоса. Рецепторы прогестерона не обнаруживаются в процессе эмбриологического развития клиторофаллоса.
Пренатальное развитие клиторофаллоса при полном воздействии андрогенов
У лиц с функциональными яичками и АР уровень тестикулярных андрогенов значительно повышается после 8–10 недель развития. На 8–9-й неделе клетки Лейдига в новообразованных яичках начинают синтезировать тестостерон. Это вызывает рост клиторофаллоса, особенно пещеристых тел. В условиях полного андрогенного воздействия клиторофаллос также обычно имеет уретру на вентральной стороне (см. пластину уретры ниже).
Тестостерон и его более мощный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) отвечают за рост и развитие полового бугорка в более крупный клиторофаллос. ДГТ образуется из тестостерона с помощью 5-альфа-редуктазы-2 (5ar2). Как 5ar2, так и АР присутствуют в мезенхимных и эпителиальных клетках полового бугорка. Половой бугорок также обладает способностью синтезировать ДГТ по тестостерон-независимому пути.
Основной синтез андрогенов происходит в семенниках, однако считается, что альтернативный путь производства андрогенов в надпочечниках также необходим для вирилизации клиторофаллоса. Хотя таким путём андрогенов вырабатывается немного по сравнению с функционирующими семенниками, они могут играть более значительную роль у лиц с неполным воздействием андрогенов.
Пренатальное развитие клиторофаллоса без воздействия андрогенов
У лиц с минимальным или отсутствующим воздействием андрогенов (в том числе с дефектами АР, такими как полная нечувствительность к андрогенам) половой бугорок всё равно немного удлиняется. Но при этом остаётся с маленькой головкой, коротким стержнем и отдельной уретрой (см. уретральная пластинка, ниже). Располагается параллельно телу.
Пренатальное развитие клиторофаллоса при частичном воздействии андрогенов
Когда половой бугорок подвергается воздействию андрогенов или АР имеют дефекты (например, частичная нечувствительность к андрогенам или дефицит 5aR2), могут возникать вариации анатомии клиторофаллоса. Тип изменения воздействия андрогенов обычно влияет на степень вирилизации. При дефектном гене 5aR2 клиторофаллос вирилизуется незначительно, и можно предположить, что ДГТ играет решающую роль в этом процессе. Плоды с дефектами АР не демонстрируют рост клиторофаллоса или включение уретры в той же степени, что и плоды с интактными рецепторами.
У пациентов без тестикулярных андрогенов вирилизация выражена сильнее, чем ожидается, из-за воздействия андрогенов надпочечников или материнских андрогенов. При врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) в надпочечниках может вырабатываться значительное количество андрогенов, что приводит к росту клиторофаллоса. Морфологию типичного пениса можно наблюдать у пациентов с тяжёлой гиперандрогенной ВГКН. Это позволяет предположить, что степень воздействия андрогенов связана со степенью морфологических изменений.
Пренатальное развитие уретральной пластинки
Развитие уретральной пластинки изучено недостаточно, но считается связанным с энтодермальным клоакальным эпителием, как описано у млекопитающих. Развитие начинается на 9–10-й неделе беременности. Этот ранний процесс считается андроген-независимым, поскольку происходит у обоих полов. Однако сворачивание уретральной пластинки в трубку, которая затем прорастает в клиторофаллос, происходит примерно в то время, когда уровень тестостерона у плода повышается, поэтому данный процесс считается андроген-зависимым. АР присутствуют в эпителии и мезенхиме уретральной и вестибулярной складок у всех плодов, а ЭРβ обнаруживается в уретральной пластинке до дифференцировки. При полном воздействии андрогенов уретра окажется на кончике головки полового члена; однако здесь могут быть вариации, как при гипоспадии. В случае, когда андрогены не преобладают в среде, или наблюдается нарушение передачи сигнала (например, из-за мутаций АР), уретра может развиться с вентральной стороны или у основания клиторофаллоса. У тех, у кого будет влагалище, уретральная пластинка расширяется и также формирует часть преддверия влагалища.
Клиторофаллос при рождении
Внешний вид клиторофаллоса играет ключевую роль в определении пола и, в качестве побочного эффекта, гендера. Врачи, определяющие пол новорождённого, ориентируются на размер клиторофаллоса и его связь с другими гениталиями (влагалищем, яичками), а также на наличие вентральной уретры. Использование морфологии клиторофаллоса для определения пола при рождении и, следовательно, гендера отчасти восходит к литературе, предполагающей, что гендер можно воспитать, и поэтому детям нужно делать операцию на гениталиях, чтобы сделать их максимально стандартными. Гендер, в соответствии с которым воспитывают ребёнка, сильно коррелирует со взрослой гендерной идентичностью, но есть немало исключений: трансгендерные эндосекс люди, а также интерсекс люди утверждают, что их гендер не соответствует тому, в котором их воспитывали.
Некоторые исследователи предполагают, что пренатальные андрогены воздействуют не только на структуру клиторофаллоса, но и на мозг, а значит, на развитие мужской или женской гендерной идентичности. Есть данные, подтверждающие эту гипотезу, однако сложно исключить роль неандрогенного воздействия на формирование личности, такого как воспитание в определённом гендере и влияние строения клиторофаллоса на самоопределение. Специалисты, помогающие интерсекс людям, всё чаще признают, что в настоящее время невозможно определить будущую гендерную идентичность новорождённого, она не зависит ни от гормонального статуса, ни от хромосомного набора, ни от строения гениталий.
Клиторофаллос новорождённого с функциональными яичниками и отсутствием внутриутробного воздействия андрогенов, как правило, наименьшего размера, уретра расположена отдельно. Длина может варьироваться от 3,7 до 7,7 мм в зависимости от особенностей изучаемой популяции, включая расу и срок беременности. Длина клиторофаллоса младенца с функциональными яичками и АР обычно составляет 3,5 см, уретра на вентральной стороне. Микропенисом называют клиторофаллос, который минимум на 2,5 стандартных отклонения меньше полностью вирилизованного, но при этом с уретрой на конце.
Для описания степени вирилизации клиторофаллоса используется шкала Прадера. Стадия 0 — маленький клиторофаллос с отдельной уретрой, стадия 5 — полностью вирилизованный. Клиторофаллос независимо от размера и наличия уретры является источником эрогенных ощущений и выполняет оргазмическую функцию.
У новорождённых с функциональными яичками обычно наступает мини-пубертатный период примерно в возрасте 3 мес. Активируется гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось, что приводит к пику синтеза тестостерона, уровень которого приближается к уровню взрослых мужчин. За это время может наблюдаться увеличение клиторофаллоса. Одно исследование показало, что длина и рост клиторофаллоса положительно коррелируют с пиковым уровнем тестостерона в мини-пубертате, при этом размер клиторофаллоса увеличивается от рождения до 3 лет (в среднем 3,5–4,5 см), максимальная скорость роста от рождения до 3 месяцев (один миллиметр в месяц). Исследование заместительной терапии тестостероном у младенцев показало, что экзогенный гонадотропин может стимулировать мини-пубертат и вызвать рост клиторофаллоса (увеличение среднего размера от 2 до 3,8 см) за счёт повышения уровня эндогенного тестостерона в яичках.
Клиторофаллос во время пубертата
Основной рост клиторофаллоса происходит в период полового созревания — следующий период воздействия андрогенов у цисгендерных эндосексуальных мужчин. Крупное исследование, в котором принимали участие 6000 цисгендерных эндосексуальных мужчин, показало, что средняя длина полового члена до 10 лет была менее 5 см и увеличивалась с начала полового созревания примерно до 16 лет. В 19 лет средняя длина полового члена достигает 9–10 см. Считается, что это происходит преимущественно за счет эндогенных гормонов.
У лиц с маленьким клиторофаллосом и вульвовагинальной тканью мало известно о восприимчивости этих структур к андрогенам вне неонатального периода, хотя в этих тканях присутствует множество АР. Повышение концентрации андрогенов стимулирует повышение уровня экспрессии мРНК АР. У модельных мышей после овариэктомии снижается экспрессия АР, но при введении андрогенов экспрессия АР повышается. У крыс с овариэктомией введение эстрадиола также уменьшает окрашивание АР, что свидетельствует о перекрестной регуляции половых гормонов и их рецепторов. Клиторофаллос в период полового созревания существенно не увеличивается у лиц с низким уровнем андрогенов. В среднем длина клиторофаллоса у людей с низким уровнем андрогенов от 0,3 до 1,2 см.
Использование экзогенных андрогенов для модификации клиторофаллоса
Модификации клиторофаллоса у интерсекс людей или у пациентов с отклонениями в половом развитии
Для модификации клиторофаллоса как в контексте отклонений в половом развитии, так и в процессе гендерно-аффирмативной терапии использовался экзогенный тестостерон. Младенцам с микропенисом раз в три месяца кололи парентерально тестостерон энантат, чтобы увеличить размер. Обычно это делается во время вышеупомянутого мини-пубертата. Дополнительных процедур в препубертате избегают, чтобы минимизировать риск раннего полового созревания или негативного влияния на рост (из-за преждевременного закрытия эпифизарных пластинок).
Исследование парентерального и местного введения тестостерона показало, что разницы между этими способами нет. Отсутствуют долгосрочные исследования о том, как влияют эти методы введения на окончательный размер полового члена, а имеющиеся данные противоречивы. Одно исследование показало, что у детей с микропенисом в период полового созревания пенис рос быстрее, чем у сверстников, но гормональная терапия в конечном счёте не повлияла на длину пениса. У тех, кто получал дополнительные андрогены в препубертате, не доказано, за счёт чего компенсировался рост пениса: повлияли эндогенные гормоны или терапия.
Терапия тестостероном проводилась перед коррекцией гипоспадии, поскольку считалось, что она может улучшить результат, временно усилив рост клиторофаллоса и кровоснабжение. Средний возраст восстановления был 4–18 месяцев. В ряде работ изучали предоперационное введение тестостерона и обнаружили различия в итоговой длине полового члена (1,01–2,7 см) и окружности головки (2,74–3,77 см). Однако другие исследования не обнаружили разницы в размерах. Дозировка в этих подходах также различается, при этом в некоторых статьях предлагается фиксированная доза, а не график дозирования, основанный на весе. Остаётся неясным, влияют ли какие-либо измеряемые воздействия на размер взрослого клиторофаллоса, дополняют ли они действие андрогенов в пубертате, сводят ли их на нет изменения во время полового созревания. В большинстве работ последующее наблюдение ведётся от 7 до 35 месяцев, что не захватывает период пубертата.
Модификации клиторофаллоса при гендерно-аффирмативной терапии
На сегодняшний день ни одно исследование не показало, что местное или парентеральное введение тестостерона у пациентов с яичками и интактной гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью влияет на рост клиторофаллоса. Это может быть связано с комбинацией факторов, включая максимизацию потенциального размера во время пубертатного воздействия высоких уровней андрогенов и насыщение АР фаллоса эндогенным тестостероном. Напротив, трансмаскулинные люди до гендерно-аффирмативной терапии андрогенами имеют клиторофаллос, относительно не подвергавшийся действию андрогенов. Исключение — трансмаскулинные люди с гиперандрогенными интерсекс-вариациями, такими как врожденная гиперплазия коры надпочечников, где уровни циркулирующих андрогенов до и после пубертата могут быть выше, чем у лиц без этих вариаций. У таких людей может быть увеличенный клиторофаллос из-за воздействия эндогенных гормонов.
Люди с гендерной дисфорией, рождённые с маленьким клиторофаллосом, могут хотеть увеличить его или расширить его функции с помощью маскулинизирующей терапии. При использовании парентерального тестостерона клиторофаллос действительно увеличивается. Его размер обычно растёт в течение первых лет терапии, максимальная интенсивность роста наблюдается через два года. Клиторофаллос увеличивается в объёме в 4–8 раз, длина также может увеличиться. Исследования показали рост клиторофаллоса до 3,83–4,6 см через 1–2 года системной терапии тестостероном. Предполагается, что чем раньше происходит воздействие андрогенами, тем быстрее растёт клиторофаллос. В настоящее время нет данных, позволяющих предположить, что уровень андрогенов выше диапазона цисгендерных эндосексуальных мужчин приводит к дополнительному росту.
Существенный интерес представляет вопрос о том, может ли привести к дополнительному росту клиторофаллоса точечное применение тестостерона или дигидротестостерона в дополнение к парентеральному. В настоящее время исследований местного воздействия ДГТ на размер клиторофаллоса у трансмаскулинных людей не проводилось. Данные, указанные выше, не выявили эффекта у цисгендерных эндосексуальных мужчин. Однако у трансмаскулинных лиц гормональное развитие отличается, что указывает на необходимость формального исследования.
Пациентов также может интересовать местное применение тестостерона или ДГТ (недоступен в США) для увеличения клиторофаллоса без системного приёма тестостерона. Пока этот вопрос не изучался у трансмаскулинных людей. Местный тестостерон использовался на половых органах больных склероатрофическим лишаем. Было отмечено увеличение клиторофаллоса, но также обнаружены и системные изменения. Таким образом, людей, желающих избежать системных эффектов тестостерона, следует предупредить, что даже местное применение тестостерона может к ним привести.
Увеличение клиторофаллоса и хирургия
Рост клиторофаллоса с использованием экзогенного тестостерона ограничен. Поэтому люди, которые желают более выраженных структурных и функциональных изменений, могут обращаться за хирургическим вмешательством. Фаллопластика редко предлагается интерсекс людям и эндосексуальным мужчинам с маленьким пенисом, хотя это возможный вариант. Напротив, реконструктивная генитальная хирургия для трансгендерных мужчин получила популярность за последние несколько десятилетий. Это результат социального прогресса, повышения видимости, а также включения этих операций в медицинскую страховку.
Предоперационные консультации
У трансмужчин, заинтересованных в генитальной хирургии, есть два основных варианта: метоидиопластика и фаллопластика. Фаллопластика предполагает пересадку тканей для создания неофаллоса, который даёт возможность проникновения во время полового акта и мочеиспускания стоя. При метоидиопластике в качестве основы неофаллоса используется увеличенный клиторофаллос. Этот метод обычно включает удлинение уретры, что даёт возможность мочеиспускания стоя, но для полового акта с проникновением длины может не хватать. Некоторые методы метоидиопластики требуют минимальной длины клиторофаллоса, другие используют вакуумное растяжение и другие внешние воздействия для максимизации длины клиторофаллоса как до, так и после операции.
Потребности пациентов в отношении использования клиторофаллоса сильно различаются, это нужно оценивать индивидуально. Следует уточнять цели и желания пациентов, такие как внешний вид, мочеиспускание стоя, проникновение во время полового акта, оргазм и донорский участок (для фаллопластики). Пациенты, чьи желания выходят за рамки стандартных запросов, должны быть дополнительно опрошены, чтобы понять, как эти желания отражают их гендерную идентичность и психологическую готовность. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше с органами, позволяющими как проникающий секс, так и наоборот, что может потребовать дополнительных процедур. Всемирная ассоциация трансгендерного здоровья (WPATH) разработала рекомендации относительно подготовки пациентов, обращающихся за гендерной-аффирмативной хирургией. Независимо от целей пациента адекватная клиническая и психологическая подготовка к операции имеет решающее значение для хороших результатов и минимальных осложнений.
Метоидиопластика
История метоидиопластики восходит к 1996 году, когда она была впервые предложена в качестве альтернативы фаллопластике. Основная цель этой процедуры заключается в том, чтобы дать пациентам возможность опорожнения мочевого пузыря стоя. При этом используется модифицированная техника коррекции гипоспадии на увеличенном вирилизованном клиторофаллосе. Как правило, метоидиопластика выполняется в один этап, но иногда требуются некоторые модификации и доработки.
Существует несколько хирургических методик метоидиопластики. Большинство хирургов выполняют вагинэктомию, удлинение уретры и скротопластику, включая реконструкцию мошонки с установкой тестикулярных имплантатов. Эта процедура проводится в один этап. Все методы метоидиопластики включают резекцию поддерживающих связок, что позволяет вытянуть и переместить клиторофаллос в более высокое положение относительно лобка, подобно мужскому клиторофаллосу (пенису). Основные различия способов метоидиопластики связаны с компонентами удлинения уретры, а не с экстериоризацией и растяжением увеличенного клиторофаллоса. Эта часть процедуры иногда описывается как «высвобождение клитора».
Фаллопластика
Основная причина, по которой люди стремятся сделать метоидиопластику, — мочеиспускание стоя. Фаллопластику же выбирают по множеству разных причин. Конкретные цели пациента влияют на технику и выбор лоскута ткани для пересадки, хотя золотым стандартом считается лоскут предплечья. Разные хирурги проводят операции по фаллопластике по-разному. Нет чётких данных о том, как методика влияет на результат.
Сообщаемые результаты фаллопластики в целом удовлетворительные, хотя большинство исследователей не оценивали долгосрочные эффекты, связанные со здоровьем и качеством жизни. В нескольких работах отмечалась высокая удовлетворённость результатом и малый процент сожалений, но большинство исследований сосредоточено на осложнениях после фаллопластики. В основном представлены уретральные осложнения, такие как стриктуры, свищи и дивертикулы, которые могут потребовать хирургического вмешательства.
Сексуальная функция клиторофаллоса
Клиторофаллос может играть важную роль в сексуальной функции. Многие индивидуумы с маленьким клиторофаллосом считают его основным источником сексуального удовольствия. Стимуляция клиторофаллоса у некоторых людей необходима для достижения оргазма. В своём естественном состоянии маленький клиторофаллос обладает эректильной функцией, хотя редко бывает, что его длина достаточна для проникновения. Хотя проникновение интересует не всех людей, стремящихся модифицировать маленький клиторофаллос, для некоторых это важно. Тех, кто рассматривает метоидиопластику, нужно проинформировать, что после операции вряд ли будет достаточная длина для проникновения, хотя некоторые пациенты могут и достичь этой цели. Желающие сохранить врождённую эректильную функцию клиторофаллоса и/или избежать осложнений фаллопластики могут использовать страпон для полового акта после метоидиопластики.
Неофаллос, созданный с помощью фаллопластики, не имеет собственной эректильной функции. Для секса с проникновением потребуется использовать протез. Доступны как внутренние, так и внешние протезы, хотя опубликованные исследования рассматривают только внутренние устройства.
Существует два основных типа внутренних протезов: полужёсткие и гидравлические. Оба могут вызвать осложнения у трансмужчин. Известно, что значительное количество протезов были удалены и/или заменены в течение первых нескольких лет. Осложнения включают в себя инфекцию, фистулы, некроз. Недавний систематический обзор показал, что осложнения наблюдались в 36% случаев для всех типов имплантатов. Частота осложнений выше выше у трансмужчин, чем у цисгендерных эндосексуальных мужчин, отчасти потому, что эти устройства изначально не были предназначены для неофаллоса (также считается, что это связано с пониженной чувствительностью неофаллоса, что может привести к более высокому риску травм/повреждений). Исследователи уже разрабатывают протезы специально для фаллопластики, хотя рано говорить об их широком применении.
Выводы
Клиторофаллос является важной частью тела человека. Он имеет самую высокую концентрацию нервных окончаний в организме, способен к эрекции и оргазму. В основном его развитие обусловлено присутствием андрогенов. Размер варьирует от маленького клиторофаллоса с отдельной уретрой (обычно называется клитором) до большого клиторофаллоса с вентральной уретрой (обычно называется пенисом).
Имеются разрозненные данные о влиянии экзогенного тестостерона на размер и функцию клиторофаллоса. Для людей, желающих изменить клиторофаллос в рамках гендерно-аффирмативной терапии, есть несколько вариантов. Для увеличения клиторофаллоса могут быть использованы андрогены. Изменить его размер и функции можно хирургическим путём: это освобождение фасции, перемещение клиторофаллоса в анатомическое положение полового члена, удлинение уретры и создание полноценного неофаллоса. Мало данных об успешном использовании экзогенного тестостерона у лиц с функциональными яичками, в том числе с различными интерсекс-вариациями.
Необходимы дальнейшие исследования для понимания психологических и физических (в т. ч. мочеиспускание и половая жизнь) последствий, связанных с различными модификациями клиторофаллоса, и причин, по которым люди выбирают те или иные варианты. Также необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, возможно ли с помощью гормональной терапии увеличить клиторофаллос в постпубертатный период у трансмужчин.
Источник: Т-Действие